Cardiologie
La cardiologie est une branche de la médecine qui traite des troubles du cœur ainsi que de certaines parties du système circulatoire.
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Facteurs de risque des maladies CV
Elle est définie par une pression systolique (= « le grand chiffre ») égale ou supérieure à 140 mm Hg (14 cm Hg) ou diastolique ( = « le petit chiffre ») égale ou supérieure à 90 mm Hg (9 cm Hg). On recherchera parfois des causes rénales ou endocriniennes (surrénales, hypophyse, thyroïde) mais plus souvent l’explication viendra d’un pré-diabète, d’un excès pondéral ou d’apnées du sommeil. Les complications peuvent être très graves (atteinte cérébrale, du cœur, des reins et des yeux principalement). Pièges diagnostics : « effet blouse blanche » (la peur du docteur fait monter artificiellement les chiffres), des appareils de mesures non adaptés comme un brassard trop petit. Diagnostic : selon les cas soit des mesures au cabinet, soit un relevé de tension par l’appareil du patient soit une MAPA (appareil portable de 24h). Traitement : diététique (en particulier la réduction du sel ), activité physique mais souvent des médicaments adaptés seront nécessaires.
Elles peuvent concerner la quantité de cholestérol (contrairement aux idées reçues souvent influencée génétiquement, la part liée à l’alimentation étant modeste) ou sa qualité qui elle dépend énormément de facteurs alimentaires (balance LDL/HDL càd le « bon et le mauvais » cholestérol, présence de triglycérides). Attention à l’interprétation des résultats de prise de sang : il ne faut pas confondre valeurs normales (ce qui est souhaitable pour la population générale) et les cibles à atteindre par un traitement (celles-ci varie d’une personne à l’autre en fonction de son profil de risque). Autrement dit, s’il faut traiter un patient, le niveau d’agressivité du traitement va changer selon son profil de risque global. Par exemple : la cible chez un patient déjà malade (maladie coronaire, AVC, artérite…) est beaucoup plus exigeante que chez les patients en traitement préventif sans maladie associée.
Excès de glycémie sanguine (mesurée de différentes façons). On parle de :
– type I (rare) : lorsque cette maladie commence jeune (enfance, adolescence, jeune adulte) chez une personne non obèse, elle résulte d’une destruction d’une partie du pancréas par des anticorps, dans ces cas l’insuline la base du traitement.
– type II (très fréquent): la maladie commence par l’intolérance glucidique (« pré-diabète ») qui favorise déjà les maladies cardiovasculaires et le diabète type II. Celui-ci survient plus tard dans le contexte d’un excès de poids ou d’une alimentation déséquilibrée. Le traitement est diététique et médicamenteux (on essaye de retarder le plus possible le passage à l’insuline).
Les conséquences principales des 2 formes de diabètes sont des atteintes des petites artères (rétine, nerfs périphériques, reins, pieds) ou des grosses artères (coronaires, carotides, membres).Elles résultent le plus souvent d’une alimentation déséquilibrée ou d’un manque d’activité physique. La forme touchant le tronc (thorax et abdomen) est la plus à risque. Ses conséquences sont des dépôts de graisse à des endroits inadéquats : « foie gras » (stéatose), muscles et cœur. Il en résulte l’ hypertension, le diabète et des anomalies des lipides.
Il s’agit d’ épisodes de désaturation (« désoxygénation ») du sang Elles sont souvent associée à l’obésité ou des troubles de l’anatomie de la gorge. Les symptômes sont les ronflements, sudations et éveils brutaux nocturnes, mais aussi de la fatigue, de l’endormissement, des troubles de concentration voire de la dépression en journée. Les conséquences principales sont des risques d’accidents de roulage par endormissement mais aussi l’hypertension et les maladies cardiovasculaires.
Le plus évident, l’un des plus lourds fardeaux (cancers, maladies respiratoires, maladies CV) et pourtant celui dont il est le plus difficile de se débarrasser. Les taux de réussite de cessation tabagique oscillent entre 10 et 20%. Quelle que soit la méthode choisie (patches de nicotine, médicaments, hypnose, E cigarette…) tout réside sur la volonté du patient (« aller acheter du tabac est un acte volontaire » sur lequel seul le patient a une emprise).
Rôle très controversé. S’il est vrai qu’une faible quantité (1 verre par jour) a un effet protecteur très modeste (10%), il n’en est pas moins vrai qu’à cette dose déjà on augmente les risques de cancers, de maladies du foie et que l’on déséquilibre l’alimentation par les calories apportées qui favorisent le diabète et les maladies CV.
Elles provoquent des décharges d’adrénaline qui favorisent les arythmies, l’hypertension ou les spasmes coronariens.
30 minutes d’activité physique par jour (par exemple marcher et pas spécialement du sport intensif) contribuent en tant que facteur protecteur.
Infections virales (dont la Covid 19) ou bactériennes.
Les maladies inflammatoires chroniques (arthrite rhumatoïde, maladie de Crohn,…) peuvent enflammer les dépôt lipidiques des artères.
L’inflammation qu’elle provoque joue également un rôle important. Une bonne hygiène dentaire est donc primordiale.
Principales affections traitées en Cardiologie
Concerne le dépistage des maladies cardio-vasculaires et la prise en charge des facteurs de risque éventuels identifiés.
Elle résulte du dépôt progressif de lipides sanguins dont la quantité ou la qualité sont altérées et des cellules inflammatoires sur les artères du cœur (nous avons pour la plupart d’entre nous 3 artères coronaires principales : 2 à gauche et une à droite) . Tous les facteurs de risque repris ci-dessus y contribuent . Plus rarement, il s’agit de spasmes ou d’anomalies de l’implantation des coronaires. Elle peut se manifester de différentes manières :
– Infarctus myocardique : il résulte de la formation d’un thrombus (« caillot de sang » dans une zone malade de l’artère) qui se manifeste par des douleurs brutales intenses qui ne cèdent pas après 10-15 minutes, souvent avec sudations et parfois nausées/vomissements. Il s’agit d’une urgence absolue qui doit faire appeler les secours (numéro 112),ne pas perdre du temps est fondamental. Piège : parfois il s’agit d’une simple indigestion que l’on confond avec une gastro-entérite.
– Angine de poitrine ou angor : le plus souvent des serrements dans la poitrine à l’effort, qui peuvent irradier aux bras, au dos et à la mâchoire et qui cèdent en 2-3 minutes à l’arrêt de l’effort.
– Arythmies des ventricules.
– Décompensation cardiaque.
– Sans symptômes dans le cadre d’un dépistage d’une personne à risque.
Il s’agit d’inflammation me muscle cardiaque (myocardite) ou de la membrane qui protège le cœur (péricardite). L’atteinte initiale est due à un virus. Tous les virus peuvent la provoquer mais en particulier l’épidémie de la Covid 19 a mis ces maladies en lumière. En phase initiale elle est le plus souvent modérée (un gros syndrome grippal avec des douleurs thoraciques) mais peut être fulminante (rare mais très grave). Les conséquences tardives sont :
– Des épisodes récurrents : des récidives dues à l’inflammation et non plus au virus de départ.
– Pour la péricardite, un risque de liquide autour du cœur qui peut dans certains cas nécessiter d’aller enlever ce liquide par une intervention.
– Pour la myocardite : des risques de décompensation cardiaque (si elle est étendue) ou d’arythmie des ventricules.
De causes diverses et variées dont certaines sont rares mais qui au final concernent beaucoup de gens. Les plus fréquentes sont :
– Des conséquence de la maladie coronarienne.
– Des conséquences d’une myocardite.
– Une toxicité directe de l’alcool sur le cœur.
– Une toxicité de traitements du cancer.
– Une arythmie de longue durée.
– Des conséquences tardives d’une hypertension ou d’un diabète.
– De maladies par dépôt (amyloïde, fer, sarcoïdose, éosinophiles…)
– De maladies plus rares par excès ou par défaut de muscle cardiaque (souvent familiales).
Elle résulte des maladies du muscle cardiaque décrites ci-dessus ou d’atteintes valvulaire. Ses manifestations sont de l’essoufflement à l’effort mais également parfois lorsque l’on se couche, de la fatigue ou des gonflements (œdèmes) des pieds ou d’autres parties du corps. Elle nécessite une prise en charge lourde par le Médecin généraliste et le Cardiologue (réduction des apports en sel et parfois en eau, diurétiques, médicaments) avec surveillance du poids de la tension artérielle, des symptômes et de la prise de sang (en particulier le reins et les ions sanguins). Les épisodes de décompensation peuvent survenir et nécessiter des séjours hospitaliers. Les facteurs favorisants ces décompensations peuvent être une arythmie, un infarctus, une poussée d’hypertension, une infection, des apport de sel, un médicament anti-inflammatoire. Une vaccination est recommandée (grippe, covid, pneumocoque).
Elle se manifestent par des palpitations irrégulières ou régulières. Elles doivent être distinguées de la tachycardie sinusale (= augmentation du rythme normal du cœur) qui résulte le plus souvent d’une anomalie externe au cœur : anémie, hyperthyroïdie (=> prise de sang), asthme ou ses traitements, la consommation d’excitants (café…) ou tout simplement l’anxiété ou la nervosité. Parmi ces arythmies, on distingue celles des oreillettes (auriculaires) et celles des ventricules. – Auriculaires:
* extrasystoles, simple « ratés » du rythme, elles peuvent favoriser les autres formes d’arythmies.
* arythmies régulières (flutter, tachycardie atriale, maladie de Bouveret), certaines s’apparentent à la fibrillation auriculaire (FA) et d’autres peuvent se soigner voire se guérir par une ablation RF (voir plus loin).
* fibrillation auriculaire (FA) est une arythmie irrégulière intermittente ou permanente Elle est très fréquente avec l’âge, les maladies valvulaires et les maladies du muscle cardiaque. Elle peut entrainer un cercle vicieux qui conduit à la décompensation cardiaque ou à un infarctus. Sa complication la plus fréquente est la formation de caillots de sang dans l’oreillette gauche avec comme conséquence un AVC ou un autre accident vasculaire (rein, intestin, membre…). Elle peut être lente ( moins de 60 bpm), proche du rythme naturel (60-100 bpm) ou rapide (> 100 bpm). Le traitement de base est un traitement anticoagulant (s’il n’est pas contre-indiqué) et des médicaments spécifiques. Parfois un choc électrique externe ou une ablation RF peuvent être proposés.
– Ventriculaires:
* extrasystoles, simple « ratés » du rythme, elles peuvent favoriser les autres formes d’arythmies ventriculaires. Une mise au point complémentaire est nécessaire pour en comprendre les causes sous-jacentes (maladies du muscle cardiaque, anomalies génétiques électriques ou maladie coronaire le plus souvent).
* tachycardies ventriculaires : il s’agit de forme très sévères d’arythmies qui peuvent occasionner selon les cas des palpitations, des pertes de connaissance (syncope) ou une mort subite (par fibrillation ventriculaire). Une mise au point complémentaire est indispensable. Selon les cas, des médicaments, une ablation et/ou un défibrillateur implantable seront nécessaires (l’ INAMI a établi des critères précis d’implantation). Il est primordial qu’un maximum de citoyens soient formés à la réanimation de base (brevets de secourisme dispensés par la Croix Rouge et depuis peu par les cours d’éducation physique des rhétoriciens). Il est recommandé que l’entourage de patients avec ce type d’arythmies y soient également formés et connaissent le numéro d’Urgence (112).
Il s’agit de pertes de connaissance qui selon des critères d’interrogatoire (circonstances, signes annonciateurs, durée, confusion après le malaise) vont orienter vers les principales causes :
– cardiaques : bloc de conduction électrique du générateur cardiaque (nœud sinusal), du filtre (nœud auriculo-ventriculaire) ou des tachycardies ventriculaires (voir ci-dessus).
– vagale : activation inappropriée d’un réflexe qui conduit à une bradycardie (cœur très lent) et une chute brutale de tension.
– épilepsie (voir partie Neurologie).
Dans la plus part des cas de syncopes, un pic hypertensif survient au réveil mais il en est la conséquence et non la cause. Une mise au point complémentaire sera nécessaire.Nous avons 4 valves cardiaques :
– 2 à droite (valves tricuspide et pulmonaire)
– 2 à gauche (valve mitrale et aortique).
Les anomalies des valves droites résultent le plus souvent d’une malformation congénitale (présente à la naissance) et sont rares. La majorité va donc concerner les valves gauches, il peut s’agir d’anomalies congénitales (prolapsus mitral, bicuspidie aortique principalement), de fuites liées à un anévrisme aortique, de maladies inflammatoires (comme le rhumatisme articulaire aigu), d’une infection de la valve (endocardite, heureusement rare mais très grave). Néanmoins la plupart d’ entr’elles seront liées à l’âge et aux principaux facteurs de risque (hypertension, cholestérol, diabète, tabagisme) et d’ailleurs souvent associées à la maladie coronaire. La plus fréquente est la sténose aortique. Elle est le plus souvent diagnostiquée par la découverte d’un souffle cardiaque (= bruit anormal entendu au stéthoscope) par le Médecin Généraliste, elle nécessite un suivi par échographie cardiaque (souvent plusieurs années) avant une intervention ainsi qu’un traitement des facteurs de risque. Les principaux critères opératoires sont basés sur les symptômes (essoufflement, douleurs de poitrine de type angor, pertes de connaissance) ou sur base de mesures à l’échographie. Selon les situations médicales et des critères techniques précis, la chirurgie cardiaque ou une intervention par cathéter (TAVI) seront parfois proposées.
Il s’agit de dilatations de l’artère principale de l’organisme (= aorte) au niveau du thorax ou de l’abdomen. Leur découverte résulte le plus souvent d’un examen de dépistage ou d’une découverte de hasard à l’occasion d’un examen pour autre chose (radiographie, scanner, IRM).
On distingue les 2 localisations :
– Thoraciques : souvent associées à les pathologies de la valve aortique et une anomalie du tissu de soutient (élastine) comme dans la maladie de Marfan ou certaines formes du syndrome d’Ehlers-Danlos.
– Abdominale: résultant le plus souvent d’une maladie artérielle athéroscléreuse dont les principaux facteurs de risque sont l’ hypertension et le tabagisme.
Dans tous les cas, un suivi régulier devra être mis en place (échographie, scanner et/ou IRM) ainsi qu’une optimalisation de la pression artérielle. Une intervention chirurgicale sera proposée dans certains cas, selon des critères précis de diamètres ou de vitesse d’ évolution.
La complication la plus redoutable est la rupture parfois précédée de fissuration (ou de dissection selon les cas). Elle se manifeste par une douleur très violente et intense comme « un coup de poignard » dans le thorax ou l’abdomen avec un gros malaise (pâleur, sueurs…). Sa survenue doit faire appeler les secours d’Urgence (112).
Elles peuvent concerner les valves (voir ci-dessus) ou des communications (trous anormaux dans les parois du coeur permettant un mélange du sang de la partie gauche oxygéné avec celui de la partie droite désoxygéné). Elles se manifestent par un souffle cardiaque (= bruit anormal entendu au stéthoscope) à la naissance ou durant l’enfance. Certaines sont de petites tailles ou peuvent se fermer spontanément et ne nécessitent pas d’intervention). D’autres selon les cas et des critères techniques précis, seront traitées par la chirurgie cardiaque ou une intervention par cathéter.
Certains enfants naissent avec des anomalies complexes (comme par exemple la maladie de Fallot) qui occasionnent un bleuissement de la peau et des muqueuses (on parle de cyanose et jadis on les nommait « maladies bleues »). Elles nécessitent le plus souvent une intervention précoce correctrice. Néanmoins, des complications à long terme sont possibles : fuite sur la valve pulmonaire, décompensation cardiaque, arythmies auriculaires et ventriculaires. Les grossesses, le sport et les interventions chirurgicales non cardiaques peuvent parfois être sujets à des complications.
La plus fréquente est la maladie athéroscléreuse qui est la même pathologie que celle qui touche les coronaires, les facteurs de risque sont les mêmes. Elle peut toucher :
– la crosse de l’aorte et les carotides et occasionner des AVC.
– les artères rénales et provoquer de l’hypertension ou une insuffisance rénale.
– l’aorte abdominale et y créer un anévrisme (voir-ci-dessus).
– les artères génitales et provoquer des difficultés d’érection ou de la frigidité.
– les artères des membres (surtout les membres inférieurs cuisses et jambes). Le patient se plaint de claudication intermittente : des douleurs des cuisses ou des mollets qui surviennent le plus souvent à l’effort. A des stades plus avancés, des troubles de la coloration du membre, des problèmes de cicatrisation, un ulcère douloureux voire de la gangrène (noircissement) peuvent apparaitre.
La complication la plus redoutable est l’ischémie aigue du membre (= thrombose brutale de l’artère du membre) qui se manifeste en anglais par la règle des 5P (palor, paresia, paresthesia, pain & pulse absence) c’ est à dire un membre qui blanchit, avec perte de force, fourmillements, douleur et absence de pouls. Sa survenue doit faire appeler les secours d’Urgence (112).
Les varicosités et varices sont très fréquentes et font l’objet de traitement par un médecin spécialisé (= Phlébologue) qui proposera selon les cas des traitement de contention (bas, drainage lymphatique), des scléroses ou la chirurgie. 3 complications sont redoutées :
– L’ulcère de jambe, qui nécessitera le plus souvent des soins locaux de longue durée.
– La thrombose veineuse profonde (TVP) appelée jadis phlébite se manifeste par une douleur d’un mollet parfois avec gonflement (œdème) de ce membre. Hormis les facteurs de risque traditionnels déjà cités, on retrouve souvent des anomalies par excès de coagulation et la contraception orale. Parmi les facteurs favorisants, on retrouve souvent un traumatisme d’un membre, une immobilisation, une intervention récente ou un long séjour dans un moyen de transport (voiture, car, avion…) ou un historique de cancer. Le diagnostic se fait par écho-doppler et un dosage des facteurs de coagulation. Le traitement est de 3 à 12 mois de médicaments anticoagulants (parfois à vie en cas d’anomalies sévère de coagulation).
– L’embolie pulmonaire: elle résulte le plus souvent de la TVP dont un morceau se détache et migre à travers le système veineux et la partie droite du cœur vers le poumon. Parfois la source du caillot provient de l’abdomen, parfois il s’agit d’une thrombose locale (comme par exemple dans le contexte d’une pneumonie liée au covid). Les symptômes sont ceux d’un essoufflement brutal parfois avec des douleurs thoraciques qui augmentent avec la respiration. Le diagnostic se fait par scanner ou scintigraphie et le traitement est similaire à celui de la TVP.
Principales manifestations cliniques cardiologiques
Des douleurs de poitrine doivent toujours faire l’objet d’une attention particulière. Si au final la majorité s’avèrent bénignes (douleurs de paroi thoracique : côtes, sternum, articulations…) ou non cardiaques (reflux d’acide vers l’œsophage), il n’en est pas moins vrai que qu’une certaine proportion d’entr’elles sont des urgences parfois vitales (infarctus myocardique, embolie pulmonaire, fissuration de l’aorte, péricardite, pneumonie, pleurésie, pneumothorax). Dans bon nombre de cas un passage par le Service de Urgences est souvent nécessaire pour écarter les diagnostics graves ou urgents. Si l’observation s’avère rassurante, alors une prise en charge complémentaire par un bilan cardiologique est nécessaire.
Ils peuvent être dus à des causes pulmonaires, cardiaques ou mais sont liées à d’autres problèmes (anémie, hyperthyroïdie, insuffisance rénale….). Ils peuvent survenir à l’effort ou au repos.
La survenue progressive ce symptôme doit faire réaliser une mise au point cardio-pulmonaire et une prise de sang.
La survenue brutale de ce symptôme nécessite souvent une prise en charge Urgente (112) afin d’exclure une décompensation cardiaque, embolie pulmonaire, pneumothorax, pleurésie, pneumonie, Etc…
Le plus souvent il s’agit de problèmes veineux ou lymphatiques bénins. Dans certains cas, il faut exclure une thrombose veineuse, une insuffisance cardiaque, une maladie rénale ou un problème de foie.
Voir arythmies.
Les différents services
Principaux examens réalisés au Cabinet.
Le plus ancien et l’un des examen les plus utiles, qui apporte une mine d’information sur l’activité électrique du cœur, les arythmies, les maladies du muscle cardiaque, les signes d’imprégnation médicamenteuse, des problèmes d’ions (potassium…), …Il est réalisé par des électrodes sous aspiration et du spray conductif, positionnées à des emplacements standardisés du thorax ou des membres.
I
l s’agit d’une étude par ultrasons du muscle cardiaque, des valves, de pressions intracardiaques. Des mesures multiples et très utiles sont obtenues durant cet examen mais celui-ci ne permet pas de visualiser les artères coronaires, l’entièreté de l’aorte et le fond des oreillettes. Grâce à du gel et une sonde émettrice d’ultrasons, on peut visualiser et mesurer un grand nombre de paramètres.
Examen réalisé sur un vélo d’appartement avec enregistrement de l’ECG. Il nécessite une certaine condition physique. Certains problèmes de santé (arthrose de genou par exemple) ou certains médicaments peuvent rendre cet examen inutile ou non interprétable. Les principales indications sous la mise au point de certaines douleurs thoraciques, le dépistage coronarien, la recherche d’arythmie, la détection d’hypertension cachée, certains examens préopératoires ou de dépistage sportif.
Il s’agit d’un ECG portable de 24h pour la détection d’arythmies intermittentes. Des électrodes collantes sont placées sur le thorax et l’abdomen. Le placement ou le retrait prennent 5 minutes. Le patient repart chez lui avec l’appareil et le rapporte le lendemain. Nous demandons le plus grand soin de l’appareil : pas d’eau donc pas de bain, ni de douche (le prévoir avant ou après l’examen), pas de sport intensif (car il y a un risque de décoller les électrodes). Parfois des électrodes se détachent sur un faux-mouvement, l’appareil se met à sonner, il ne faut pas interrompre l’examen mais replacer l’électrode et faire une croix de sparadrap.
C’est une variante de l’examen précédent, l’appareil portable mesure la pression artérielle toutes les 30 minutes et permet d’établir ou au contraire d’écarter le diagnostic d’hypertension artérielle. Il permet également de vérifier si un patient sous traitement est bien équilibré. Son principal intérêt est de tenter de contourner « l’effet blouse-blanche ». Si des douleurs intenses ou des troubles de coloration du bras apparaissent c’est que la manchette est trop serrée, il faut ouvrir la manchette et la réajuster en largueur (moins serrée).
Le cardiologue interroge l’appareil avec un ordinateur spécial et recueille les informations (arythmies, état technique, teste le courant des sondes) et parfois effectue des réglages. Parfois, une télésurveillance est requise (elle est alors mise en place en concertation avec l’Hôpital implanteur). Les patients doivent prendre des précautions pour certaines conditions de vie (portiques ‘d’aéroport, GSM, plaques à induction). Ils doivent toujours avoir avec eux la carte d’identité du pacemaker ou défibrillateur. La principale précaution concerne l’IRM. La plupart des appareils implantés après 2010 sont IRM compatibles sous conditions (réglage du pacemaker ou du défibrillateur avant et après la séance d’IRM).
Principaux examens réalisés à l’Hôpital (examens de seconde et de 3eme ligne) et interventions cardiaques (réalisées à l’Hôpital).
Cet examen ressemble très fortement à une gastroscopie sauf qu’il n’y a pas de caméra mais une sonde d‘écho miniature au bout de l’endoscope. Elle est réalisée sous anesthésie locale de la gorge ou avec un calmant intraveineux. Elle permet de bien voir les valves, les parties arrières du cœur et l’aorte. Les indication sont une étude précise des valves (comme par exemple une recherche d’endocardite) et la mise au point de certains cas d’AVC. Il faut être à jeun strict depuis la veille et l’on ne peut ne peut pas conduire son véhicule (=> prévoir un chauffeur). Certaines maladies de l’œsophage peuvent contre-indiquer l’examen.
C’est un test de dépistage de la maladie coronaire (ou de certaines maladies des valves), il est réalisé le plus souvent chez des patients qui ne peuvent pas pédaler). Il n’y a pas de précaution particulière hormis l’arrêt des médicaments qui ralentissent le cœur (sur instructions du cardiologue). Un médicament est injecté à doses progressive pour reproduire un effort progressif. Une variante est une échographie sur une table pédalante.
C’est aussi un examen qui permet aussi de dépister la maladie coronaire. Un médicament (adénosine ou Persantine) est injecté ainsi qu’un isotope cardiaque. Il est contre-indiqué chez les patients asthmatiques. Une hypotension transitoire ou un spasme des bronches peuvent survenir. Certains aliments ne doivent pas être consommés durant les 48h avant l’examen : café, thé, chocolat, coca et banane.
Elle permet de préciser la cause de certaines maladies du muscle cardiaque, de maladies anatomiques (valves, anévrismes, congénitales). Elle dure 30 minutes en moyenne. Ses contre-indications sont la présence de certains métaux dans le corps, une insuffisance rénale sévère, la claustrophobie et l’incapacité de bloquer sa respiration.
C’est encore un examen qui permet de dépister la maladie coronaire. Son immense avantage est de visualiser les coronaires (avec une précision moindre que la coronarographie mais de façon non invasive). L’injection d’iode est contre-indiquée ou n’est pas souhaitable dans certaines circonstances. Une bonne hydratation est indispensable (prévoir une bouteille d’eau après l’examen). En cas de diabète, la metformine doit être suspendue le jour de l’examen et le lendemain. Souvent un médicament qui ralenti le cœur est prescrit en vue de l’examen (les résultats sont plus fiables aux alentours d’un rythme cardiaque proche de 60 bpm).
Le choix entre EE, écho-dobutamine, scintigraphie et scanner dépend de critères précis déterminés par le cardiologue et son patient.
Cet examen nécessite un centre avec un agrément spécialisé (B2). Dans la majorité des dans une nuit d’hospitalisation est nécessaire. Il s’agit d’un examen invasif réalisé après ponction de l’artère du poignet (artère radiale) dans la majorité des cas. Parfois la ponction artérielle ne peut pas être réalisée au poignet et nécessite un passage par l’artère fémorale (dans ce cas il faut rester alité plusieurs heures avec un pansement qui comprime l’artère). Diverses sondes sont montées à travers le système artériel afin de visualiser avec précision les artères coronaires grâce à un produit de contraste à base d’iode. Il ne s’agit JAMAIS d’un examen banal (1-2 cas pour 1000 d’accidents cardiaques, d’AVC ou de mortalité).
A la fin de cette phase que l’on appelle coronarographie diagnostique, 4 types de résultats sont possibles :
– Un examen normal ou des rétrécissements artériels peu sévères, auquel cas un traitement médicamenteux est proposé.
– Un rétrécissement qui nécessite une dilatation coronaire et le mise en place d’un stent (un petit ressort métallique qui permet de maintenir l’artère ouverte). Cette intervention peut dans la majorité des cas être réalisée à la suite de la coronarographie avec l’accord du patient. Elle nécessite des manipulations à l’intérieur des coronaires qui représentent un risque d’infarctus, d’arythmie ou de perforation coronaire. C’est tout sauf une intervention anodine, une concertation entre le médecin coronarographiste et le patient est indispensable (consentement éclairé).
– Une atteinte diffuse et sévère du réseau coronarien, dans ce cas les pontages sont le plus souvent proposés (au cas par cas, voir partie chirurgie).
– Un résultat douteux sur l’importance d’un rétrécissement, auquel cas l’on peut tester s’il y a une chute de pression (ou de débit) ou pas après le rétrécissement en employant un cathéter spécial (on parle alors de FFR). Après cette phase un traitement médicamenteux, un stent ou un pontage peut être proposé (vor partie chirurgie).
Il s’agit de la conversion d’une arythmie (le plus souvent une fibrillation auriculaire) en rythme normal (rythme sinusal) grâce à un choc électrique externe. Il est pratiqué sous anesthésie générale brève en hôpital de jour. Sauf une prise en charge spécifique au service des Urgences, un traitement préalable par des médicaments anticoagulants durant minimum 4 semaines est requis. Certains hôpitaux réalisent une échographie transoesophagienne. Le risque principal est le détachement d’un caillot de sang qui peut provoquer un AVC ou la thrombose d’une autre artère, c’est la raison principale du respect scrupuleux du traitement anticoagulant. Une concertation entre le médecin qui réalise l’examen et le patient est indispensable (consentement éclairé). Le succès immédiat est de 75% des cas, le succès à un mois est de 50%.
C’est aussi un examen invasif qui nécessite un consentement éclairé et un agrément spécifique pour l’Hôpital (programme E). Des cathéters sont insérés dans le cœur par voie veineuse ou artérielle. Cet examen vise à mettre en évidence un circuit d’arythmie, des anomalies de conduction interne au cœur ou reproduire une arythmie suspectée sur base du dossier médical (électrophysiologie diagnostique). Dans certains cas, une intervention d’ élimination du circuit de l’arythmie (ablation par radiofréquence (RF) ou par le froid = cryo-ablation) peut être proposé dans le même temps d’intervention afin de guérir certains patients ou de proposer une rémission de longue durée à d’autres. Les risques principaux sont rares : du liquide autour du cœur (péricardite) ou un bloc électrique entre les oreillettes et les ventricules (pacemaker définitif indispensable).
Les principales ont été décrites ci-dessus : stent coronaire et ablation par radiofréquence (RF) d’une arythmie. Il est également possible de fermer une communication auriculaire, de fermer un auricule gauche, d’implanter ou dilater certaines valves (exemple valve aortique, TAVI).
Un pacemaker est un appareil électronique avec une batterie électrique (= le boitier) placé sous la peau d’ une clavicule et connecté à 1, 2 ou 3 sondes reliées au cœur par des câbles électriques. L’intervention a lieu sous anesthésie locale et dure de 30 à 60 minutes en moyenne. Il s’agit d’un dispositif qui traite les bradycardies (rythmes lents), il ne permet donc pas de soigner les épisodes d’arythmies. Les risques principaux sont rares : du liquide autour du cœur (péricardite), des problèmes de cicatrisation voire une infection ou un hématome.
Le défibrillateur ressemble au pacemaker mais est plus volumineux et permet de corriger des arythmies à risque de mort subite (arythmies ventriculaires) par l’intervention à très grande vitesse de la fonction pacemaker ou par des chocs électriques. L’intervention est assez similaire sauf qu’un complément d’anesthésie générale est souvent nécessaire pour tester le défibrillateur.
Les principales interventions sont des pontages ou des remplacements de valves (photo 13) le plus souvent sous circulation extracorporelle (une machine qui reprend le rôle du cœur ou des poumons), elles sont réalisées pour des maladies graves et symptomatiques. Le risque n’est certes pas négligeable (plusieurs % de mortalité) mais est le plus souvent inférieur à celui de ne pas soigner la maladie. La rencontre du patient avec le chirurgien cardiaque permet de prendre la décision commune d’opérer ou ne pas opérer après calcul du risque opératoire (rapport bénéfice/risque basé sur l’Euroscore).
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